Oplysningsskema

OPLYSNINGSSKEMA

Til brug ved undersøgelse hos speciallæge Ole Neubauer, Strandgade 41, 4800 Nykøbing F.

Formålet er at sikre dig den bedst mulige behandling, og oplysningerne vil indgå i din journal og behandles fortroligt.

Navn:                                                                           Adresse:

Tlf.nr. privat/arbejde/mobil:                                                                                             Email:

Beskæftigelse:

1. SAMTYKKEERKLÆRING:

Undertegnede (navn):______________________________________

Cpr. nr.:__________________

Giver hermed mit samtykke til, at speciallæge Ole Neubauer kan indhente og videregive oplysninger til

egen læge, henvisende læge, andre speciallæger, sygehuse, e-journal samt tilladelse til fysisk undersøgelse.

Tilladelsen kan til enhver tid tilbagekaldes og bortfalder under alle omstændigheder 6 måneder efter nedenstående dato.

Dato:_____________ Underskrift:_____________________________________

2. Har du tidligere været indlagt/behandlet på hospital/sygehus?               JA                        NEJ

Årstal Sygehus Hvilken sygdom og eventuel behandling

————————————————————————————————————————————————————————————————————-

————————————————————————————————————————————————————————————————————-

3. Lider du af kroniske/arvelige eller længerevarende sygdomme?           JA                        NEJ

F.eks.: Hjertesygdomme, forhøjet blodtryk, bronkitis, lungesygdom, leversygdom, sukkersyge eller led- sygdomme.

Angiv hvilke:

————————————————————————————————————————————————————————————————————-

————————————————————————————————————————————————————————————————————-

————————————————————————————————————————————————————————————————————-

4. Tidligere diagnoser, røntgenundersøgelser, ultralydskanninger og eventuel CT- eller MR-skanning:

Hvis JA, hvor og hvornår:

————————————————————————————————————————————————————————————————————-

————————————————————————————————————————————————————————————————————-

————————————————————————————————————————————————————————————————————-

————————————————————————————————————————————————————————————————————-

5. Tidligere neurologiske undersøgelser på sygehus eller hos anden praktiserende neurolog:

Hvis JA, hvor og hvornår?

6. Hvilke symptomer har du, og hvor ofte forekommer de?

————————————————————————————————————————————————————————————————————-

————————————————————————————————————————————————————————————————————-

————————————————————————————————————————————————————————————————————-

————————————————————————————————————————————————————————————————————-

————————————————————————————————————————————————————————————————————-

————————————————————————————————————————————————————————————————————-

————————————————————————————————————————————————————————————————————-

————————————————————————————————————————————————————————————————————-

————————————————————————————————————————————————————————————————————-

7. Har du tendens til (sæt kryds):

Hovedpine                                                

Svimmelhed                                       

Sovende fornemmelse, hvor?       

Kraftnedsættelse, hvor?               

Smerter, hvor?                                   

Rystelse                                               

Bevidstløs                                         

Epilepsi                                               

Søvnforstyrrelse                           

Kvalme                                               

Vægttab                                             

Lider du af klaustrofobi

Har du metal (skinner/splinter) i kroppen         

8. MEDICINLISTE:

Du bedes venligst skrive, hvad du evt. tager af medicin i dette skema.

Præparatnavn Hvilken styrke? Hvor mange gange tages medicinen om dagen?

————————————————————————————————————————————————————————————————————-

————————————————————————————————————————————————————————————————————-

————————————————————————————————————————————————————————————————————-

————————————————————————————————————————————————————————————————————-

————————————————————————————————————————————————————————————————————-

————————————————————————————————————————————————————————————————————-

————————————————————————————————————————————————————————————————————-

————————————————————————————————————————————————————————————————————-

9. Allergi og overfølsomhedsreaktioner:

10. Vægt (kg) og højde (cm), er vægten stabil:

11. Har du problemer med vandladning og afføring?

12. Ryger du? Andre former af nikotin indtagelser? Hvis ja, hvor meget?

13. Alkoholindtagelse (Genstande om ugen):

14. Arvelige sygdomme i familien/har andre i familien de samme symptomer som dig?

15. Har du Kørekort:               Personbil:                                Erhverv:

16. Har du hjemmepleje, støttepersoner eller lignende?

17. Har du briller og/eller høreapparat?

18. Er du højre eller venstre håndet?

19. Har du/har haft MRSA?

Du kan hente oplysningsskemaet som word-document her

Oplysningsskema